12 августа 2023
Боль разной интенсивности может возникать на любом этапе болезни — как излечимой, так и неизлечимой. У детей с коротким прогнозом жизни боль появляется в 85-98% случаев, причем в 60-87%* — это умеренная или сильная боль, требующая введения наркотических анальгетиков. О подходах и принципах обезболивания в детской практике рассказал Александр Киселев, заведующий стационарным отделением Детского хосписа Москвы «Дом с маяком».
Чтобы определиться с выбором лечения, нужно понимать, или хотя бы предполагать, какой тип боли у ребенка. Чаще всего выделяют четыре типа боли: ноцицептивная, нейропатическая, психогенная и смешанная.
Ноцицептивная боль вызывается стимуляцией ноцицепторов в результате повреждения тканей и воспаления. Она, в свою очередь, подразделяется на соматическую (рецепторы в коже, мягких тканях, мышцах, костях) и висцеральную (рецепторы во внутренних органах).
ВАЖНО:
Соматическая боль чаще более четко локализована и описывается как острая, ноющая, сдавливающая, колющая или пульсирующая.
Висцеральная боль обычно плохо локализована и описывается как тупая, спастическая или ноющая.
Нейропатическую боль вызывает повреждение нерва (например, в результате его сдавления, рассечения, инфильтрации, ишемии или метаболического повреждения). Чаще описывается как жгучая, стреляющая, покалывающая.
Психогенная боль связана со страхами и переживаниями ребенка. Все наверняка сталкивались с детьми, у которых болит живот перед контрольной. В том числе такая боль может возникать из-за ранее полученного негативного опыта от проводимых медицинских манипуляций. И четвертый тип — смешанная боль. Это боль, в основе которой присутствует и ноцицептивный, и нейропатический компонент.
Боль может быть слабой, умеренной и сильной. Для определения степени тяжести используются специальные шкалы для оценки боли.
Определение степени тяжести также влияет на стратегию обезболивания.
Как правило, слабую боль можно адекватно купировать с помощью препаратов первой ступени «Лестницы обезболивания ВОЗ» — всем известных и доступных парацетамола и ибупрофена.
Для купирования умеренной и сильной боли, на которую не действуют препараты первой ступени, используют сильные опиоидные анальгетики, часто в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами и адъювантами (вспомогательными препаратами). Также на второй ступени часто используют препараты первой ступени и адъювантную терапию.
Если нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и адъюванты не справляются, мы сразу переходим к использованию морфина. Ребенок с сильной болью не должен ждать, пока мы попробуем все доступные нам препараты первой ступени «лестницы ВОЗ».
ВАЖНО:
«Лестница ВОЗ» для детей не предусматривает использования слабого наркотического анальгетика — трамадола. У трамадола много побочных эффектов, он не разрешен к использованию до 12 лет и небезопасен.
И все же в России по заключению врачебной комиссии трамадол периодически используется «off label»*. Либо за неимением морфина или других вариантов, или как промежуточный этап — родители тяжелобольных детей часто боятся перехода на сильные наркотические препараты и трамадол становится для них неким психологическим компромиссом. В стационаре «Дома с маяком», к счастью, мы от использования трамадола почти на 100% отошли.
*”Off label” (с англ. “вне инструкции”) — это использование зарегистрированного лекарственного препарата способами и в случаях, которые не предусмотрены инструкцией.
Адъюванты можно использовать у любого ребенка с болью, независимо от ее интенсивности. Адъюванты эффективны при нейропатической боли, а также повышают обезболивающую эффективность и купируют сопутствующие симптомы.
Адъювантная терапия у детей включает следующие классы лекарственных средств:
На самом деле у нас не очень большой выбор препаратов второй ступени. Мы ограничены использованием морфина и фентанила, но у нас есть возможность выбирать способы введения препаратов.
Алгоритм подбора адекватной базовой обезболивающей терапии опиоидными анальгетиками
В России доступны следующие формы морфина короткого действия:
Выбор формы и способа введения осуществляется в зависимости от доступности препаратов и клинического случая.
Так, если пациент в тяжелом состоянии и мы понимаем, что он не выпишется из хосписа домой, то мы даем морфин парентерально — обычно на нем и ведем пациента. Причем, внутривенные инфузии используем только если у пациента стоит порт или центральный венозный катетер. Нет никакой обоснованной необходимости вводить морфин в периферическую вену.
Если же пациент активный, хорошо себя чувствует, и мы планируем подобрать терапию и выписать его домой, то подбираем адекватную дозу и переходим на пролонгированные формы. При этом, выбор пролонгированных форм у нас ограничен — это таблетки морфина, которые нельзя делить, а это значит, что они подходят только детям, которые могут самостоятельно глотать, или трансдермальная система фентанил, для использования которой, тоже есть определенные противопоказания.
Ранее были доступны капсулы морфина, которые можно было делить и вводить через гастростомическую трубку, например, но сейчас их не производят. Получается, что для пациента с дисфагией единственная доступная пролонгированная форма опиоидных анальгетиков — это трансдермальная система фентанил.
Важно:
После того как адекватная доза подобрана и пациент переведен на пролонгированную форму опиоидного анальгетика, ему все равно нужен препарат короткого действия для использования при прорывной боли (морфин для подкожного введения).
На дому мы подбираем дозу морфином короткого действия подкожно, внутривенно или перорально. Предпочтителен всегда пероральный способ введения — таблетки или раствор короткого действия. Но, в целом, способ введения чаще зависит от желания родителей и пациента.
Это может быть введение через помпу, подкожный порт, подкожные инъекции, пероральное введение или внутривенное введение через порт или центральный венозный катетер.
Как правило, подкожный путь введения выбирают взрослые пациенты, так как это приносит им меньший дискомфорт. Постоянные подкожные инфузии чаще используются у очень тяжелых пациентов, или у активных взрослых, которые не хотят, чтобы их кололи каждые 4 часа.
Дома, после подбора адекватной дозы, если это возможно, мы также переходим на использование пролонгированных форм.
Использование Трансдермальной терапевтической системы (ТТС) фентанил
Фентанил — это липофильный препарат. После того, как его наклеили на кожу, он всасывается в подкожно-жировую клетчатку и накапливается там от 12 до 24 часов. Накопившись в подкожно-жировой клетчатке, препарат начинает высвобождаться и оказывать системный обезболивающий эффект на организм.
Механизм действия объясняет противопоказания для использования препарата. Так, мы не можем использовать трансдермальную систему у пациентов с сухой кожей, гипергидрозом и кахексией, поскольку в этих случаях препарат не будет накапливаться в подкожно-жировой клетчатке — «депо» для лекарственного препарата.
Противопоказано также нагревать место действия трансдермальной системы. То есть мы не можем использовать препарат у пациентов с повышенной температурой, а также должны избегать нагрева в ванной, душе, под солнцем и так далее.
Еще одно ограничение для использования препарата — отсутствие комплаенса* между врачом и пациентом, или невозможность родителей/пациента своевременно выполнять рекомендации. Несмотря на то, что считается, что давать препарат 1 раз в 72 часа удобно, на самом деле зачастую более комфортным и четким режимом является введение препарата 2 раза в день.
*Комплаенс — приверженность пациента к выполнению рекомендаций врача.
Учитывая ограниченность форм и дозировок препаратов, можно говорить о том, что обезболивание в России нуждается в оптимизации. Но самое главное — обезболивающая терапия есть и есть в достаточном количестве. У нас в достаточном количестве есть морфин и несмотря на определенные сложности, с болью у детей можно эффективно справляться.
Основная проблема — разница в подходах у специалистов в различных медицинских учреждениях. Например, мы до сих пор сталкиваемся с тем, что у детей для обезболивания в стационарах многих государственных учреждений назначается промедол и они с такими назначениями выписываются домой, хотя промедол не рекомендован для использования у детей более 3 дней и применим для анестезии, а не для лечения болевого синдрома. Или ребенок с сильной болью по несколько дней или недель получает парацетамол в ожидании «накопительного эффекта». Или ребенку сразу назначают наркотические анальгетики пролонгированного действия, при этом препараты короткого действия на прорывную боль не используются. Независимо от специальности, врачи должны уметь оценивать боль, назначать обезболивающую терапию, должны быть знакомы с основными принципами обезболивания у детей.
Нам важно менять подход ко всему: не обезболивать детей промедолом, не давать трамадол, перестать бояться морфина. Да, в стационаре сложно работать с морфином, его сложно утилизировать, и иногда кажется, что лучше не назначать, не лезть в это. Проблема в страхе врачей сделать что-то не так в плане хранения и утилизации наркотических анальгетиков. И хотя в последние годы многое делается для повышения доступности обезболивания, для искоренения этого страха нужно время. Время и знания. К сожалению, часто не только родители тяжелобольных детей, но и медики боятся развития наркотической зависимости у пациентов и опасаются появления побочных эффектов.
Хотелось бы, чтобы у всех было понимание, что не обезболить ребенка, у которого болит — означает не оказать медицинскую помощь.
Но все становится лучше, есть очень хорошие примеры. Например, в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева специалисты очень хорошо знакомы с обезболивающей терапией. Кроме того, на базе центра Дмитрия Рогачева специалисты фонда «Подари жизнь» помогают с обезболиванием, в том числе с подробными расчетами доз, регионам. И так должно быть повсеместно. Лечащий врач должен обеспечивать преемственность обезболивания. То есть назначая обезболивание в стационаре, врач должен думать, как эти рекомендации семья будет выполнять дома, давать настолько подробные рекомендации, чтобы они были понятны и родителям, и врачам, которые будут наблюдать ребенка амбулаторно. Это позволит избежать ошибок в обезболивании у детей.
Cобрано
Необходимо собрать в 2024 году
