Первичное обращение (анкета)

Чтобы отправить заявку на постановку на учет в одну из программ фонда, необходимо заполнить анкету ниже.

В течение недели вы получите на указанный в анкете адрес электронной почты заключение медицинской комиссии хосписа.

Ваши ФИО

Кем вы приходитесь ребенку

ФИО ребенка

Дата рождения

Адрес по месту прописки ребенка

Адрес по месту проживания

Где в данный момент находится ребенок

Диагноз

Диагнозы сопутствующие
(в т.ч. наличие стом, имплантов, зависимость от мед.оборудования)

С кем из врачей консультируетесь по основному заболеванию
(ФИО, специализация, название клиники, контакты)

Какие были госпитализации за последние 2 года

Двигательная активность ребенка
(может ли ходить? стоять? сидеть? удерживает ли голову?)

Особенности питания

Есть ли особенности дыхания
(если да, то какие)

Отмечается ли судорожная активность?
(если да, то как часто)

Есть ли болевой синдром?
(если да, чем купируется)

Динамика в состоянии ребенка за последние 2 года

Какую помощь ваша семья хотела бы получать от Детского хосписа?

Как вы узнали о Детском хосписе

Ваш адрес электронной почты

Ваш телефон

Медицинская выписка ребенка (максимально подробная и актуальная)
Размер файла не должен превышать 20МБ

Нажимая кнопку «Отправить», я подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных указанного в анкете моего несовершеннолетнего представляемого в соответствии с указанным здесь текстом.

Первичное обращение (анкета)

161 670 549 ₽

900 000 000 ₽

Контакты

© Благотворительный фонд «Дом с маяком»

+7 (495) 649-39-49

8 800 600-49-29

© Благотворительный фонд «Дом с маяком»